"*" señala los campos obligatorios FORMULARIO DE GESTIÓN DE PETICIONES A LA AGENCIAExplica brevemente los servicios que necesitas gestionar con nosotros (Inscripción, transporte, traslados u hotel para otra persona, DR/A, etc)*Seguidamente, elige los servicios que necesitas y rellena cada apartado con tu información.1.- DATOS DEL DELEGADO/PETICIONARIONombre del Delegado*Correo electrónico* 2.- DATOS PERSONALES DEL ASISTENTENombre* Nombre Apellidos Tipo documentoDNINIEPasaporteNúmero*Correo electrónico* Teléfono movil*Especialidad*Centro de trabajo*Dirección*Cod. Postal*Población*Provincia*Cod Médico ITAISELECCIONE LOS APARTADOS QUE NECESITE Selecciona* 3.- DATOS DEL CONGRESO 4.- ALOJAMIENTO 5.- TRASLADOS 6.- ALQUILER DE COCHE 7.- OTROS SERVICIOS DIFERENTES A LOS INDICADOS 3.- DATOS DEL CONGRESONombre del Congreso*Url o enlace al congreso* Coste de la inscripción*¿Miembro de la Socidad Médica?*SiNoTipoAdjuntoResidenteOtraAdjunte el certificado del hospital donde es residente*Tamaño máximo de archivo: 1 GB.Otros cursos impartidos en el congresoOtras opciones a elegir del Congreso Desayuno Almuerzo Cena 4.- ALOJAMIENTONombre*Fecha* MM barra DD barra AAAA Fecha* MM barra DD barra AAAA Tipo habitaciòn Hab. Doble uso individual con desayuno Hab Doble con desayuno Comentarios y observaciones5.- TRASLADOSHaga las indicaciones oportunas (avión, tren, otro tipo)6.- ALQUILER DE COCHEHaga las indicaciones oportunas (Fechas, tipo de coche, lugar de recogida y devolución, etc)7.- OTROS SERVICIOS DIFERENTES A LOS INDICADOSHaga las indicaciones oportunasSeguridad y Protección de DatosConfidencialidad de la información enviada Le informamos que los datos personales, que puedan constar en este documento, según la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, están incorporados en un fichero cuyo responsable es VIAJES HÉLICE, S.L., con la finalidad de gestionar la relación comercial sobre nuestros productos y servicios. Si desea ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, deberá dirigirse por escrito a: VIAJES HELICE, S.L., C/Santa Engracia, 72 – 1 pl., 28010 Madrid. info@heliceviajes.com Aviso LegalCondiciones GeneralesAceptación Política de Privacidad* He leído y acepto las Condiciones Generales y Aviso Legal
